Ada beberapa surat pernyataan yang harus dibuat dan ditandatangani di atas materai salah satunya adalah surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai calon PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia. Scan (bukan foto) Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermeterai, yang berisi tentang: Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), dan atau Polisi atau TNI. Pernyataan ini dibuat sebagai syarat untuk mendaftar sebagai Staf Pelaksana Penggalangan Dana Publik LBH Jakarta. Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara [Tempat & Tanggal diterbitkan] Kepada Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Template Format Surat Pernyataan Instansi dapat berbeda pada setiap instansi *) Persyaratan lain yang dipersyaratkan dapat berbeda- beda pada setiap Instansi SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai . 67 171 363 52 35 353 487 5

surat pernyataan tidak pns